■ 고용보험 및 산업재해보상보험의 보험료징수 등에 관한 법률 시행규칙[별지 제15호서식] <개정 2010.12.22>
고용ㆍ산재보험(임금채권부담금) 보험료대행납부 신청서
※ 뒷면 원수급인 동의서를 작성하여 주시기 바라며, 색상이 어두운 난은 신청인이 적지 않습니다.										(앞면)
접수번호			접수일					처리기간: 5일
대행 납부자 (발주자)	명칭				대표자
	소재지							전화번호
보험 가입자	사업장명				대표자
	소재지							전화번호
	공사명
	공사장 소재지							전화번호
공사 도급금액					공사기간
사업장관리번호
대행납부 신청 보험료	기금 구분		세입연도	보험료 구분	대행 납부액			내 역
								보험료 총액			공제금액
	고용보험 기금				원			원			원
	산재보험 기금				원			원			원
	임금채권보장 기금				원			원			원
	석면피해구제 기금				원			원			원
「고용보험 및 산업재해보상보험의 보험료징수 등에 관한 법률 시행령」 제10조제1항 및 같은 법 시행규칙 제11조제1항에 따라 위와 같이 신청합니다.
년 월 일
신청인(원수급인)							(서명 또는 인)
□ 보험사무대행기관							(서명 또는 인)
근로복지공단 ○○ 지역본부(지사)장 귀하
※ 처리 사항(아래 사항은 민원인이 적지 않습니다)
결정 사항		[ ]승인 [ ]불승인				승인번호			제 호
210mm×297mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))

		(뒷면)
동 의 서
앞면 내역의 공사에 대해 원수급인과 발주자와의 합의에 따라 발주자가 대행 납부하기로 합의함.
년 월 일
수급자 사업장명 소 재 지 대 표 자	(서명 또는 인)
발주자	(서명 또는 인)
210mm×297mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))