[별지 제15호서식] <개정 2009.12.31>	(앞 면)
접수번호		※ 기재요령은 뒷면을 참조하십시오.	처리기간
분 할 연 금 지 급 청 구 서	30일
수급권자	성 명		주민등록번호	-
주 소
전 화	집		e-mail
휴대전화
지급계좌	금융기관		계좌번호
노 령 연 금 수 급 권 자	번 호	성 명	주 민 등 록 번 호	혼인유지기간
①		-	～
②		-	～
※ 급여선택	발생급여 (발생일)	① ② ③ ( / / ) ( / / ) ( / / )	선택급여 (발생일)	( / / )
대 리 인	성 명		주민등록번호	-
주 소
전 화		휴대전화		수급권자와의 관 계
수급권자 확 인	(인)	기관장 확 인	(인)
	「국민연금법 시행규칙」 제22조제2항에 따라 위와 같이 분할연금의 지급을 청구합니다.	수수료
없음
	청 구 일 : . . . 청 구 인 : (서명 또는 인) 국 민 연 금 공 단 이 사 장 귀 하
접 수 인
210mm×297mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))

(뒷 면)
분할연금지급청구서는 아래와 같이 처리됩니다.
청구인					경유기관				국민연금공단
										▶	지사
	청구서작성
											청구서 접수 및 수급권 확인
											▼
						금융기관	◀				본부
	수령		◀
						지급계좌에 입금					지급의뢰	지급액 통지
	▲
											▼
											지사
											통지서교부
<구비서류>
1. 주민등록증 등 청구인의 신분증 사본 1부(주민등록증 등 신분증을 제시함으로써 갈음할 수 있습니다) 2. 혼인관계증명서 등 이혼사실을 입증할 수 있는 서류 1부 3. 분할연금수급권자의 신분증 사본 1부(대리인이 청구하는 경우에만 해당합니다)
<기재요령 및 유의사항>
1. “※”표시란은 적지 마십시오. 2. 성명, 주민등록번호, 전화번호, 주민등록표상의 주소를 반드시 적으십시오. 3. 지급받고자 하는 금융기관의 지급계좌는 반드시 입출금이 가능한 것이어야 합니다. 4. “혼인유지기간”란은 배우자의 국민연금 가입기간 중의 혼인기간을 적으십시오. 5. “선택급여”란은 「국민연금법 시행규칙」 제25조에 따른 급여선택신고를 하여야 하는 경우에 급여의 종류 및 발생일을 적으십시오. 6. “대리인”란은 수급권자의 해외체류, 수감 등으로 대리인이 청구하는 경우에 적으십시오. 7. 삭제 <2009.12.31> ※ 기관장 확인은 교도소 또는 보호감호시설 등에 수용중인 경우로서 그 해당 기관장이 확인하는 경우를 말합니다.