[별지 제15호서식] <개정 2009.1.21>
안전진단신청서(결과통지서 겸용)									처리기간
									30일
신청인	①상 호(명 칭)					②사업자등록번호
	③성 명(대 표 자)
	④주 소
	⑤전 화 번 호					⑥팩 스 번 호
진 단 신 청 내 용
⑦어린이놀이시설명			⑧장 소		⑨설치연월			⑩진단희망일
「어린이놀이시설 안전관리법」 제15조제3항 및 같은 법 시행규칙 제16조제1항에 따라 안전진단을 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신 청 인 (서명 또는 인) 안전검사기관장 귀하
진 단 결 과
①판 정
②조치필요사항
③비 고
귀하가 년 월 일자로 신청한 안전진단 결과, 위와 같이 판정되었음을 「어린이놀이시설 안전관리법 시행규칙」 제16조제2항에 따라 통지합니다. 년 월 일 안전검사기관장 □
신청인 제출서류							수 수 료
1. 어린이놀이시설의 배치도(사진을 포함합니다) 1부 2. 어린이놀이시설의 설치 장소에 관한 약도 1부							「어린이놀이시설 안전관리법 시행령」 제9조에 따른 수수료
210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]