[별지 제15호서식] <신설 2009.8.25> (앞쪽)
예금계좌 지정 등 신청서												처리기간
												즉시
신청인		대상구분					보훈번호				성명
		주소		(전화번호 : )
지급방법		계좌입금( ) 현금지급( )
예금계좌		금융기관명
		계좌번호
지급받을 보훈급여금 등의 종류		보상금( ) 생활조정수당( ) 간호수당( ) 무공영예수당( ) 6ㆍ25전몰군경자녀수당( ) 사망일시금( ) 학자금( ) 기타( )
「국가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법률 시행규칙」 제10조제1항에 따라 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 지방보훈청장 귀하 보훈지청장
구비서류 : 예금통장(계좌번호가 기록된 면을 말한다) 사본 (예금계좌를 지정하는 경우만 해당합니다) 1부												수수료
												없음
접수	접수일자		접수번호			결재		담당		주무		과장
210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡ (재활용품))

이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다. (뒷쪽)
신청인				접수 및 처리기관
				지방보훈청 또는 보훈지청
	신청				▶	접수
						▼
						지급 (예금계좌 입금 또는 현금 지급)