■ 장애인복지법 시행규칙 [별지 제15호서식] <개정 2012.7.27>
장애인 보조견표지 발급(재발급) 신청서
	(앞쪽)
접수번호		접수일자			처리기간	10일
1. 신청기관 개요
기관명		대표자	생년월일
주소	(전화번호: )
2. 신청대상 보조견(해당란에 [√] 표시)
보조견명		성별		모색
생년월일	년 월 일	훈련기간	월
담당 조련사명		훈련이수 여부	[ ]훈련중 [ ]훈련이수
3. 사용자(사용자가 있는 경우에만 적습니다)
이름		생년월일
주소		장애유형 및 등급
「장애인복지법」 제40조 및 같은 법 시행규칙 제30조제2항(제30조제4항)에 따라 장애인 보조견표지의 발급(재발급)을 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인(훈련기관의 장) [서명 또는 인] 보건복지부장관 귀하
구비서류	1. 장애인보조견의 전신 사진 1장 2. 장애인보조견이 훈련 중이거나 훈련을 이수하였음을 증명하는 서류 1부 3. 재발급 사유를 증명하는 서류 1부(재발급 신청의 경우만 해당합니다) 4. 보조견표지(훼손되어 못 쓰게 된 경우만 해당합니다)	수수료 없음
210mm×297mm[백상지 80g/㎡]

(뒤쪽)
처리절차
이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
신청인					처리기관
					보건복지부(10일)
	신청서작성
□
							검토·확인
		접 수 (장애인보조견전문훈련기관)				▶
							▼
							결재
							▼
	발 급		◀				장애인 보조견표지 발급 (장애인보조견전문훈련기관)