■ 행정사법 시행규칙 [별지 제15호서식]
행정사업무신고확인증[행정사 합동사무소(분사무소) 설치 신고확인증] 재발급 신청서
※ 바탕색이 어두운 난은 신청인이 작성하지 않습니다.
접수번호		접수일			처리기간	즉시
행정사 (대표 행정사)	성 명	생년월일
주 소	전화번호
행정사 종류 (외국어: )	자격증 번호
사무소 (합동 사무소)	명 칭
주 소	전화번호
재발급 신청 사유
「행정사법」 제12조제2항, 같은 법 시행규칙 제9조제3항에 따라 위와 같이 행정사업무신고확인증 또는 행정사 합동사무소(분사무소) 설치 신고확인증 재발급을 신청합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수 또는 자치구의 구청장	귀하
첨부서류	1. 행정사 자격증 사본 1부 2. 행정사업무신고확인증 또는 행정사 합동사무소(분사무소) 설치 신고확인증(잃어버린 경우는 제출하지 않습니다)	수수료 없 음
처리 절차
신청서 작성	□	접 수	□	검 토	□	결 재	□	신고확인증 재발급
신청인			처 리 기 관 (특별자치도ㆍ 시청ㆍ군청ㆍ구청)			처 리 기 관 (특별자치도ㆍ 시청ㆍ군청ㆍ구청)			처 리 기 관 (특별자치도ㆍ 시청ㆍ군청ㆍ구청)			처 리 기 관 (특별자치도ㆍ 시청ㆍ군청ㆍ구청)
210mm×297mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))