[별지 제15호의10서식] <신설 2014.5.1>
구급차등 운용([ ]부착용 통보필증 [ ]신고필증 [ ]부착용 신고필증) 재발급 신청서
	(앞쪽)
접수번호		접수일자			처리기간	3일
운용 기관	명칭	전화번호
소재지
소유자 (대표자)	성명	생년월일
주소
구급차등 구분	특수 구급차( ), 일반 구급차( ), 선박( ), 항공기( )
등록번호
제작년도
「응급의료에 관한 법률 시행규칙」 제36조의2제7항에 따라 위와 같이 재발급을 신청합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
시장ㆍ군수ㆍ구청장	귀하
첨부서류	1. 헐어 못쓰게 된 경우에는 그 부착용 통보필증, 신고필증 또는 부착용 신고필증 2. 잃어버린 경우에는 그 사유서	수수료 없 음
210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]

(뒤쪽)
처리절차
이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
신청인				처리기관
				시장ㆍ군수ㆍ구청장
	신청서 작성				▶	접수
									▼
						검토
									▼
	부착용 통보필증, 신고필증 또는 부착용 신고필증	◀				결재