[별지 제15호의 2서식] <개정 2011.9.30>
보장구급여신청서
급여 받을 자	건강보험증번호			주소
	성명			주민등록번호
신청 보장구명
「국민건강보험법 시행규칙」 제18조제4항에 따라 위와 같이 보장구 급여를 신청합니다.
년 월 일장
신청인							(서명 또는 인)
급여를 받은 사람과의 관계
전화번호
국민건강보험공단 이사장 귀하
첨부서류 : 보장구 유형별로 보건복지부장관이 정하여 고시하는 과목의 전문의가 발행한 보장구처방전 1부
보장구급여대상여부결정통보서
「국민건강보험법 시행규칙」 제18조제4항에 따라 아래와 같이 결정 통보합니다.
년 월 일장
국민건강보험공단 이사장 (인)
결 정 사 항		1. 급여승인 2. 급여불승인
급여불승인사유
급여승인 보장구 품목
210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))