■ 식품위생법 시행규칙 [별지 제16호서식] <개정 2011.8.19>
제 호
수 거 (압 류) 증
기호	번호		실온	냉장	냉동	국산품	수입품
수거품(압류품) 제조ㆍ가공업소의 상호ㆍ소재지		성명			상호
		소재지			전화번호
수거품(압류품) 식품등수입판매업 등의 상호ㆍ소재지		성명			상호
		소재지			전화번호
		수입국가명
수거품(압류품) 유통전문판매업소의 상호ㆍ소재지		성명			상호
		소재지			전화번호
수 거 품(압 류 품) 명
수 거 바코드 번호
수 거 (압 류) 식품유형
수 거 (압 류) 수 량
수 거 (압 류) 사 유
수 거 (압 류) 일 시		시 분
품목 제조연월일
유통기한 또는 품질유지기한
수 거 (압 류) 장 소
수 거 (압 류) 확인자		( 서명 또는 인)
「식품위생법」 제22조ㆍ제72조 및 같은 법 시행규칙 제20조제2항ㆍ제87조제1항에 따라 수거(압류) 하였음을 증명합니다.
년 월 일
수거자 (압류자)			소속: 성명:		(서명 또는 인)
			성명:		(서명 또는 인)
128mm×182mm[보존용지(1종) 120g/㎡]