■ 아동복지법 시행규칙 [별지 제16호서식] <개정 2011.4.15>
아동학대 현장조사서
※ [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 하시기 바랍니다				(앞 쪽)
사례번호
조사자	조사기관명 경찰서 : / 아동보호전문기관 :
	기관주소 (☎ )
	조사자명 사법경찰 : / 아동보호전문기관 직원 :
조사 대상자	아동사항	성명			주민등록번호
		주소 (☎ )
		현재 거주지	[ ]가정 [ ]일시보호시설 [ ]친척 [ ]병원 [ ]경찰서 [ ]기타 ( ) 주소 : (☎ )
	학대행위자 사항	학대행위자명			주민등록번호
		아동과의 관계 [ ]친부 [ ]친모 [ ]계부 [ ]계모 [ ]형제ㆍ자매 [ ]친척 [ ]부ㆍ모의 동거인 [ ]타인 [ ]기타 ( )
		주소 (☎ )
		현재 거주지 주소 (☎ )
	그 밖의 조사대상자	조사대상자 성명			주민등록번호
		아동과의 관계 [ ]친부 [ ]친모 [ ]계부 [ ]계모 [ ] 형제ㆍ자매 [ ]친척 [ ]부ㆍ모의 동거인 [ ]타인 [ ] 기타 ( )
		현재 거주지 주소 (☎ )
조사결과	[ ]무혐의 [ ]아동학대사건 [ ]형사사건 [ ]기타( )
조사 경위 및 결과	학대 발생 일시				학대 발생 장소
	최초 신고일
	학대의 유형 및 피해의 심각성 정도 (구체적으로 기술)	[ ]신체학대:
		[ ]정서학대:
		[ ]성학대:
		[ ]방임:
		[ ]기타:
	학대자 결혼 상태	[ ]유배우자(초혼/재혼/동거/가출/별거) [ ]무배우자(사별/이혼) [ ]기타( )
210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

(뒤 쪽)
조사 경위 및 결과	학대자 문제 (구체적으로 기술)		[ ]성격ㆍ기질적 문제:
			[ ]신체ㆍ정신장애:
			[ ]신체ㆍ정신질환:
			[ ](상습)폭력문제:
			[ ]기타:
	조치결과		조치 유형			시설/기관/경찰서명							담당자 성명					연락처
			*조치 유형의 예: 귀가, 보호시설 입소, 치료기관 입원, 경찰수사 의뢰, 전문기관 의뢰 등
조사 내용 및 조사자 소견	가족사항		이름	성별	나이		관계			동거여부	직업/학교	이름		성별		나이	관계		동거여부		직업/학교
	기타 조사 내용
	조사자 소견
신고자	신고자명							아동과의 관계 [ ]신고의무자 [ ](기타 )
	소속기관
									조사일						년 월 일
조사자 소속		직급(직위)							성명						(서명 또는 인)
첨부서류	1. 의사소견서, X-ray사진, 신체부위 사진 등																			수수료 없음