[별지 제16호서식] <신설 2009.8.25> (앞쪽)
예금계좌 등 변경 신청서													처리기간
													즉시
신청인		대상구분					보훈번호				성명
		주소		(전화번호 : )
변경구분		예금계좌 변경( ) 현금지급으로 변경( ) 계좌입금으로변경( )
(변경된) 예금계좌		금융기관명
		계좌 번호
변경하는 사유
변경지급 희망시기
「국가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법률 시행규칙」 제10조제2항에 따라 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 지방보훈청장 귀하 보훈지청장
구비서류 : 예금통장(계좌번호가 기재된 면을 말한다) 사본 1부												수수료
												없음
접수	접수일자		접수번호			결재		담당		주무		과장
210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡ (재활용품))

이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다. (뒷쪽)
신청인				접수 및 처리기관
				지방보훈청 또는 보훈지청
	신청				▶	접수
						▼
						변경신청 사항수리
						▼
						지급 (예금계좌 입금 또는 현금지급)