[별지 제16호서식] <신설 2008.6.11>							(앞쪽)
장기요양급여제공기록지(시설급여 및 단기보호)
장기요양기관기호				수급자 성명					장기요양등급				침실	호(실)
장기요양 기관명				주민등록번호							장기요양인정번호
년 월/일		/	/		/			/		/		/			/
세면도움
구강관리
머리 감기기
몸단장
옷 갈아입히기
목욕도움
식사도움
체위변경
이동도움
신체기능 유지ㆍ증진
화장실이용하기
침구ㆍ린넨교환
환경관리
물품관리
세탁물관리
신체기능 훈련
기본동작훈련
일상생활 동작 훈련
물리치료
작업치료
인지 및 정신기능훈련
언어치료
그 밖의 재활치료
외출(산책) 시 동행
의사소통 도움
- 간호처치, 치매 관리지원 등의 서비스 기재 - 대상자 특성 등 기재 - 입ㆍ퇴소 시간 기록
작성자 성명 (인 또는 서명)
210㎜ × 297㎜[일반용지60g/㎡(재활용품)]

(뒤쪽)
구분	세부내용	구분	세부내용
신체활동 지원		간호 및 처치
세면도움	얼굴, 목, 손 씻기, 세면장까지의 이동보조, 세면동작지도, 세면 지켜보기	관찰 및 측정(혈압ㆍ체중등)	협압, 체온, 맥박, 호흡 측정, 신장, 체중, 흉위 측정
구강관리	구강청결(양치질 등), 양치 지켜보기, 가글액/물 양치, 틀니손질, 필요물품 준비 및 사용물품의 정리	투약 및 주사	경구약 투여 및 도움ㆍ확인, 주사준비ㆍ투여ㆍ정리, 외용제 도포 및 좌약삽입, 자가주사 교육 및 관찰
머리감기기	세면장까지의 이동보조 포함, 머리감기, 머리말리기, 필요물품 준비 및 사용물품의 정리	호흡기간호	흡인실시, 가습기, 네브라이져 제공, 산소공급
몸단장	머리단장, 손발톱 깎기, 면도, 면도지켜 보기, 화장하기, 필요물품 준비 및 사용물품의 정리	피부간호	외상처치, 붕대교환, 연고 바르기, 욕창간호, 약욕 제공 등
옷갈아 입히기	의복준비(양말, 신발 포함), 지켜보기 및 지도, 속옷ㆍ겉옷 갈아입히기, 의복정리	영양간호	중심정맥영양 준비 및 실시와 관찰
		통증간호	온ㆍ냉습포 제공
목욕도움	입욕준비, 입욕 시 이동보조, 몸 씻기(샤워 포함), 지켜보기, 기계조작, 욕실정리
		배설간호	방광훈련 실시, 유치도뇨관 유치 및 교환, 단순 도뇨 실시, Finger evacuation 실시, 관장, 장루간호
식사도움	아침, 점심, 저녁 및 간식포함 식사 도움, 지켜보기, 경관영양실시, 구토물 정리, 식사준비 및 정리
		그 밖의 처치	복막투석, 기관절개관 간호, 위독시 간호, 수혈 등
체위변경	체위변경, 일어나 앉기 도움
		의사진료보조 등	진찰, 투약처방, 타 병원진료 의뢰 등에 대한 보조
이동도움	침대에서 휠체어로 옮겨 타기 등, 시설 내 보행 지켜보기, 보행도움, 산책
		시설환경관리
신체기능의 유지ㆍ증진	관절구축예방, 일어나 앉기 연습 도움, 보행, 서있기 연습 보조, 기구사용 운동보조, 보장구 장치 도움(지켜보기 포함)
		침구ㆍ린넨 교환 및 정리	침구 준비와 정리, 침구ㆍ린넨 교환
		환경관리	침대주변 정리정돈, 병실 내 환기, 온도조절, 채광, 방음조정, 전등과 TV 켜고 끄기, 병실 내 청소, 병실ㆍ세면대 소독, 병실 쓰레기 버리기
화장실이용하기	화장실이동보조, 배뇨ㆍ배변도움, 지켜보기, 기저귀교환, 용변후 처리, 필요물품 준비 및 사용물품의 정리
기능회복훈련		물품관리	의복, 일용품 정리정돈, 의복수선, 환자보조기구의 관리, 입소자의 용돈관리
신체기능의 훈련	관절운동범위 평가, 근력증강운동, 연하운동, 상지기능ㆍ손가락정교성운동, 조화운동, 지구력 훈련
		세탁물관리	세탁물 정리정돈, 세탁물 빨기, 널기, 개키기, 배포, 사용물품의 소독
기본동작훈련	기본동작 평가, 뒤집기, 일어나기, 앉아있기, 일어서기, 서있기, 균형, 이동, 휠체어 조작 및 이동, 보행, 보장구 장착 등 지켜보기, 도움 제공
		치매관리 지원
		행동 변화 대처	배회ㆍ불결행위ㆍ폭력행위ㆍ폭언대처 격리, 강박 등 그밖에 문제행동 대처
일상생활동작훈련	식사동작, 배설동작, 옷 갈아 입기동작, 목욕동작, 몸단장동작, 이동 동작, 요리동작, 가사동작 등 훈련
		응급서비스
물리치료	온열치료, 전기치료, 수 치료, 견인요법 등
		응급상황대처	의식소실, 호흡곤란, 출혈, 외상, 화상 등 응급상황에 대한 대처
작업치료	운동놀이, 미술활동, 놀이지도, 도구적 일상생활 수행동작 훈련, 타이핑 등
		기타
인지 및 정신기능 훈련	기억전략 훈련, 시간차 회상훈련, 실생활에서의 지각 기능훈련, 판단 및 집행기능훈련
		외출 시 동행	은행, 관공서 등 방문 또는 산책시 부축 및 동행(차량 이용 포함), 병원동행, 산책
언어치료	발성연습, 구음 연습
		의사소통 도움	책읽기, 편지 대필, 의사전달 대행, 일상회화, 물품(편지, 신문 등 배포),콜벨 대처