[별지 제16호서식]
청문병합(분리)신청서
1. 신청대상인 청문의 제목
2. 당사자		성명(명칭)
		주소
3. 병합(분리)사유
행정절차법 제32조의 규정에 의하여 위와 같이 청문의 병합(분리)를 신청합니다. 년 월 일 신청인 주소 (전화번호 : ) 성명 (서명 또는 인) 귀하
비고	1. 기재란이 부족한 경우에는 별지를 사용하실 수 있습니다. 2. 위 신청의 대상이 된 청문과 관련하여 문서를 받으신 경우에는 문서번호와 일자를 제1호에 함께 기재해 주시기 바랍니다.
15012-14611민 97.10.20 승인				210mm×297mm (일반용지 60g/㎡)