[별지 제16호서식] <개정 2010.4.30>			(앞면)
치료재료평가신청서						처리기간
						150일
신청인	기관(단체)명			기관기호 또는 사업자등록번호
	소재지(주소)	(전화번호: )
	성 명			생 년 월 일
제 품 명				식품의약품안전청분류번호
제조(수입)품목허가(신고)		번호: 연·월·일:
관련 신의료기술		행위명(한글 및 영문): 가입자등에게 최초로 사용한 날:
효 능 · 효 과 및 용 법
주 재 질 및 함 량
포장단위 및 규 격		포장단위: 최소단위:
판 매 예 정 가		포장단위별: 최소단위별:
연간 사용량(추정)
비 고
「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 제10조제2항에 따라 위 치료재료에 대한 요양급여대상여부 평가를 신청합니다. 년 월 일 신 청 인: (서명 또는 인) 담당자 성 명: 전화번호: 건강보험심사평가원장 귀하
※ 구비서류 1. 제조(수입)품목허가증(신고서)사본(품목허가를 받거나 품목신고를 한 치료재료만 해당합니다) 2. 판매예정가 산출근거 및 내역에 관한 자료 3. 비용효과에 관한 자료(동일 또는 유사목적의 치료재료와의 장점·단점, 판매가 비교 등을 포함합니다) 4. 국내외의 사용현황에 관한 자료(최초사용연도·사용기관명 및 사용건수 등을 포함합니다) 5. 구성 및 부품내역에 관한 자료 및 제품설명서 6. 국내외의 연구논문 등 기타 참고자료 7. 신의료기술평가대상이 되는 치료재료의 경우에는 신의료기술의 안전성·유효성 등의 평가결과통보서
※ 작성요령 1. 각 항목의 란이 부족한 경우에는 별지를 활용하시기 바랍니다. 2. 관련 신의료기술란에는 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 제10조제1항제2호나목의 치료재료에 해당하는 경우 행위명(한글명 및 영문명)과 가입자등에게 최초로 사용한 날을 기재합니다.
210mm×297mm(일반용지 60g/㎡,(재활용품))

이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다. (뒷면)
신 청 인	처 리 기 관

치료재료평가

신청서 작성·제출

치료재료전문평가위원회 검토완료 및 보건복지부장관 보고(접수 후 100일 이내)

건강보험정책심의위원회 심의

보건복지부장관 결정·고시

(접수 후 150일 이내)

건강보험심사평가원장

접수