■ 아동복지법 시행규칙 [별지 제16호의2서식] <개정 2011.4.15>
가정위탁지원센터지정신청서
(앞 쪽)
접수번호		접수일				처리기간	14일
신청인	성명(대표자)	법인명
주소
신청기관	법인의 명칭	기관의 종류
대표자 성명	대표자 생년월일
전화번호	설치 연월일
소재지
직원 수(사회복지사 자격증 소지자) 명( 명)	아동 정원/현원 / 명
예산 수입 총액 원 / 지출 총액 원
설비	사무실 ㎡	상담실 ㎡	심리검사ㆍ치료실 ㎡
기타
「아동복지법」 제28조의2제3항, 같은 법 시행령 제18조의2제2항 및 같은 법 시행규칙 제18조의2제1항에 따라 위와 같이 가정위탁지원센터의 지정을 신청합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
보건복지부장관 또는 시ㆍ도지사 귀하
신청인(대표자) 제출서류	1. 정관 1부 2. 기관 운영에 필요한 재산목록(소유 또는 사용에 관한 권리를 증명하는 서류를 포함하며, 행정정보의 공동 이용을 통하여 소유 또는 사용에 관한 권리를 확인할 수 있는 경우에는 그 확인으로 첨부서류를 갈음합니다) 1부 3. 아동복지시설의 신고증 사본 1부 4. 아동복지업무 수행실적 1부 5. 사업계획서 및 예산서 1부 6. 센터의 평면도 1부(시설의 층별 및 구조별 면적을 표시하여야 합니다) 7. 종사할 직원 명단 및 자격증 사본 1부(자격증이 필요한 직원만 해당하되, 자격증을 확인한 경우에는 이를 첨부하지 않습니다)	수수료 없음
담당 공무원 확인사항	1. 법인 등기사항증명서 (법인인 경우만 해당합니다) 2. 건물등기부 등본 3. 토지등기부 등본
210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

(뒤 쪽)
처리절차
신청인					경유기관							처리기관
					시ㆍ군ㆍ구(4일)							시ㆍ도(10일)
	신청서 작성				▶		접수					▶	접수
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												▶
													▼			▼
													검토
													▼			▼
													결재
													▼				▼
	교부	◀											신고증 작성
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