■ 아동복지법 시행규칙 [별지 제16호의3서식] <개정 2011.4.15>

제       호

가정위탁지원센터지정서

1. 시설(또는 법인)의 명칭:

2. 소재지:

3. 운영자 또는 운영법인명:

4. 생년월일 또는 사업자등록번호:

5. 시설(또는 법인)의 주소:

6. 센터의 장 성명:                       (생년월일:              )

7. 센터의 장의 주소:

8. 지정 조건:

「아동복지법」 제28조의2제3항 및 같은 법 시행규칙 제18조의2제3항에 따라 위와 같이 가정위탁지원센터 지정서를 교부합니다.

년          월          일

보건복지부장관 또는 시ㆍ도지사	직인

210mm×297mm[보존용지 120g/㎡]