[별지 제168호서식] 과태료부과 및 수납대장
① 일련번호	② 통지서번호	③ 통지연월일	④납부기한	⑥징수결정액	⑧ 미수납액	납부의무자			⑪ 위반사항	⑫ 기록자인
			⑤납부연월일	⑦수납액		⑨성명		⑩주소
23236-18811비 93.3.22 승인							420㎜×297㎜ (인쇄용지(특급) 70g/㎡)