■ 고용보험법 시행규칙[별지 제17호서식] <개정 2011.1.3>
고용보험 산재보험					[ ]피보험자 전근 신고서 [ ]근로자 전보 신고서
※ 뒤쪽의 유의사항을 읽고 작성하여 주시기 바라며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.								(앞 쪽)
접수번호			접수일자				처리기간 3일(고용보험은 7일)
사업장	사업장관리번호						명칭
	소재지						전화번호
	팩스번호			E-mail			휴대전화
피보험자 (근로자)	구분	성 명		주민등록번호			전근일
	[]고용 []산재						년 월 일
	[]고용 []산재						년 월 일
	[]고용 []산재						년 월 일
	[]고용 []산재						년 월 일
	[]고용 []산재						년 월 일
전근(전보) 이전 사업장	사업장관리번호
	명칭
	소재지			(전화번호: )
	하수급인관리번호(건설공사 등의 미승인 하수급인에만 해당함)
	사무조합번호						사무조합명
전근(전보) 사업장	사업장관리번호
	명칭
	소재지			(전화번호: )
	하수급인관리번호(건설공사 등의 미승인 하수급인에만 해당함)
	사무조합번호						사무조합명
위와 같이 근로자가 전근(전보)하였음을 신고합니다.
년 월 일
신청인(대표자)						(서명 또는 인)
[ ]보험사무대행기관						(서명 또는 인)
○○지방고용노동청(○○○○지청)장/근로복지공단 ○○지역본부(지사)장 귀하
210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

(뒤 쪽)
첨부서류		없 음															수수료 없음
유의사항
1. 이 신고서는 근로자가 근무하는 장소가 동일한 사업주의 하나의 사업장에서 다른 사업장으로 변동된 경우 작성합니다. 2. 전근사업장(전보 후 사업장)을 관할하는 지방고용노동관서 및 근로복지공단 지사로 제출하시기 바랍니다. 3. 본 민원의 처리결과에 대한 만족도 조사 및 관련 제도 개선에 필요한 의견조사를 위해 귀하의 전화번호(휴대전화)로 전화조사를 실시할 수 있습니다.
처리절차
	신청서 작성				‣		접 수		‣	확인ㆍ검토		‣	결 재		‣	전산입력
	신고인						(고용센터)			(고용센터)			(청장ㆍ지청장)			(고용센터)