[별지 제17호서식] <신설 2009.8.25>

(앞쪽)

제        호

대리수령인 지정 승인 신청서

처리기간

1일

보훈급여금을지급받는자

대상구분

보훈번호

성명

생년월일(성별)

주소

(전화:               )

신청사유

대리수령인

지정기간

ㆍ    월부터

(   월간)

ㆍ    월까지

대리수령인

성명

주민등록번호

보훈급여금을 지급

받는자 와의 관계

전화번호

주소

「국가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법률 시행령」제33조에 따라 위와 같이 대리수령인 지정 승인을 신청합니다.

년    월    일

신청인            (서명 또는 인)

지방보훈청장

귀하

보훈지청장

구비서류 : 뒤쪽 참조

수수료

없음

제        호

대리수령인 지정 승인서

신청인

대상구분

보훈번호

성명

신청사유

대리수령

지정기간

ㆍ     월부터

(   월간)

ㆍ     월까지

대리수령인

성명

주민등록

번호

신청인

과의관계

의

주소

위와 같이 대리수령인 지정을 승인합니다.

년     월     일

지방보훈지청장 보 훈 지 청 장	직인

귀하

210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡ (재활용품))

(뒤쪽)
※ 구비서류
1. 보훈급여금을 받을 자가 해외에 거주하는 경우: 재외공관장의 확인서 또는 해외거주사실을 증명할 수 있는 서류 1통 2. 질병이나 그 밖의 부득이한 사유가 있는 경우: 의사의 진단서 또는 그 밖에 부득이한 사유를 증명할 수 있는 서류 1통(대리수령인이 보훈급여금을 받는 자의 배우자ㆍ자녀 또는 부모인 경우나 자부 또는 손자녀로서 보훈급여금을 받는 자와 동거하고 있는 자인 경우에는 제출하지 아니할 수 있다)
이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
신청인				경유기관	처리기관
					지방보훈청 또는 보훈지청
	신청					▶	접수
	▲
							▼
							확인
				승인여부통지
							▼
							결재