[별지 제17호서식] <개정 2009.12.31>	(앞 면)
접수번호		※ 기재요령은 뒷면을 참조하십시오.	처리기간
유 족 연 금 지 급 청 구 서	30일
수급권자 (대표자)	성 명		주민등록번호	-
주 소
전 화	집		e-mail
휴대전화
사망자 와의 관계		동 순 위 수급권자	□ 단 독 □ 동순위자( 명)	대 표 자 선정여부	□ 선 정 □ 미 선정
지급계좌	금융기관		계좌번호
사 망 자	성 명		주민등록번호	－	사망일
급 여 액 조정사항	업무상 재해 여부	□ 대 상 □ 비대상	재해보상금 수령 여부	□ 수 령 □ 미 수령
제삼자 가해여부	□ 있 음 □ 없 음	손해배상금 수령 여부	□ 수 령 □ 미 수령
※ 수급사유		※미지급 급 여	□ 해 당 □ 미 해당	※사 망 일시금	□ 해 당 □ 미 해당	※초진일
부양가족연금 지급 대상자	번호	성 명	주 민 등 록 번 호	사망자와의 관계	※ 장애표시
①		-
②		-
③		-
동 순 위 수급권자	번호	성 명	주 민 등 록 번 호	대표자 선정	※ 장애표시
선정일자	날인
①		-
②		-
외국연금 가입기간	□ 없 음 □ 있 음 (국가명/가입기간 : / )
외국 거주기간	□ 없 음 □ 있 음 (국가명/거주기간 : / )
※ 급여선택	발생급여 (발생일)	① ② ③ ( / / ) ( / / ) ( / / )	선택급여 (발생일)	( / / )
대 리 인	성 명		주민등록번호	-
주 소
전 화		휴대전화		수급권자와의 관계
수급권자 확 인	(인)	기관장 확 인	(인)
국민연금공단이 요양기관, 상병의 발생 및 초진일 확인 등을 위하여 사망자의 건강보험요양급여내역(개인현물 급여명세서) 자료를 열람(발급신청)하는 것에 동의합니다. 청 구 인 : (서명 또는 인)
	「국민연금법 시행규칙」 제22조제4항에 따라 위와 같이 유족연금의 지급을 청구합니다.	수 수 료
없 음
접 수 인	청 구 일 : 년 월 일 청 구 인 : (서명 또는 인) 국 민 연 금 공 단 이 사 장 귀 하
210㎜×297㎜(일반용지 60ｇ/㎡(재활용품))

(뒷면)
유족연금지급청구서는 아래와 같이 처리됩니다.
청구인					경유기관				국민연금공단
										▶	지사
	청구서작성
											청구서 접수 및 수급권 확인
											▼
						금융기관	◀				본부
	수령		◀
						지급계좌에 입금					지급의뢰	지급액 통지
	▲
											▼
											지사
											통지서교부
<구비서류>
1. 주민등록증 등 청구인의 신분증 사본 1부(주민등록증 등 신분증을 제시함으로써 갈음할 수 있습니다) 2. 가족관계등록부의 증명서류 3. 유족연금수급권자의 신분증 사본 1부(대리인이 청구하는 경우에만 해당합니다) 4. 사망진단서 등 사망을 증명할 수 있는 서류 1부 5. 국민연금 장애발생․사망경위(신고)서 1부
<기재요령 및 유의사항>
1. “※”표시란은 적지 마십시오. 2. 성명, 주민등록번호, 전화번호, 주민등록표상의 주소, 우편번호를 반드시 적으십시오. 3. 지급받고자 하는 금융기관의 지급계좌는 반드시 입출금이 가능한 것이어야 합니다. 4. “부양가족연금지급대상자”란은 수급권자 또는 가입자였던 자에 의하여 생계를 유지하고 있던 자 중에서 다음에 해당하는 자를 적으십시오(다만, 아래의 자가 연금수급권자인 경우는 제외됩니다). 가. 배우자 나. 18세 미만 또는 장애등급 2급 이상에 해당하는 자녀(배우자가 혼인 전에 얻은 자녀를 포함합니다) 다. 60세 이상 또는 장애등급 2급 이상에 해당하는 부모(배우자의 부모를 포함합니다) 5. 동순위수급권자가 대표자를 선정한 경우 “대표자선정”란에 날인하십시오. 가. 대표자를 선정하지 아니한 경우에는 수급권자별로 청구하여야 합니다. 나. 동순위수급권자가 미성년자인 경우 “날인”란에 법정대리인이 날인하십시오. 6. 외국연금에 가입하거나 외국에 거주한 사실이 있는 경우에는 사회보장협정이나 외국연금제도에 따른 급여수급권이 발생할 수 있으므로 상담 후 청구하시기 바랍니다. 7. “선택급여”란은 「국민연금법 시행규칙」 제25조에 따른 급여선택신고를 하여야 하는 경우에 급여의 종류 및 발생일을 적으십시오. 8. “대리인”란은 수급권자의 해외체류, 군복무, 수감 등으로 대리인이 청구하는 경우에 적으십시오. 9. 삭제 <2009.12.31> ※ 기관장 확인은 교도소 또는 보호감호시설 등에 수용 중인 경우로서 그 해당 기관장이 확인하는 경우를 말합니다.