■ 장애인복지법 시행규칙 [별지 제17호서식] <개정 2012.7.27>
장애인생산품 인증신청서
접수번호		접수일자			처리기간	45일
생산시설 현 황	시설명	대표자 성명
주소 (전화: )	사업자등록번호
근로자 수	총 명 (장애인: 명, 중증장애인: 명)
제품현황	제 품 명
제품규격
「장애인복지법」 제45조 및 같은 법 시행규칙 제34조제2항에 따라 위와 같이 인증을 신청합니다.
년 월 일
신청인(대표자)	(서명 또는 인)
보건복지부장관 귀하
처리절차
신청서 작성	□	접 수	□	검토 및 현지조사	□	결 정	□	인증서 발급
신청인			처 리 기 관 (보건복지부)			처 리 기 관 (보건복지부ㆍ 수행기관)			처 리 기 관 (보건복지부)			처리기관 (보건복지부)
210mm×297mm[백상지 80g/㎡]