[별지 제17호서식]
증거조사신청서
1. 청문의 제목
2. 당사자		성명(명칭)
		주소
3. 증명할사실
4. 증거조사의방법
행정절차법 제33조제1항 및 동법시행령 제18조의 규정에 의하여 위와 같이 증거조사를 신청합니다. 년 월 일 신청인 주소 (전화 : ) 성명 (서명 또는 인) 청문주재자 귀하
비고	위 청문과 관련하여 문서를 받으신 경우에는 문서번호와 일자를 제1호에 함께 기재해 주시기 바랍니다.
15012-14711민 97.10.20 승인				210mm×297mm (일반용지 60g/㎡)