[별지 제17호의12서식] <신설 2008.9.29>

제      호

기반시설설치비용 납부 기일 연기허가서

납부의무자

성명(대표자)

주민(법인)등록번호

상      호

전  화  번  호

주소 또는 사무소의 소재지

허  가   내  용

부과 대상

부과 금액

당초 납부기일

연기가 허가된 납부기일

「국토의 계획 및 이용에 관한 법률 시행령」제70조의8제3항에 따라 위와 같이 납부 기일의 연기를 허가합니다.

년       월        일

특별시장ㆍ광역시장ㆍ시장ㆍ군수	직인

210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]