[별지 제17호의3서식] <신설 2008.9.29> (앞쪽)
기반시설설치비용 고지 전 심사청구서					처리기간
					15일
청구인	성명(대표자)		주민(법인)등록번호
	상 호		전 화 번 호
	주소 또는 거소 (법인은 법인의 주소 및 대표자의 주소)
심사청구의 내용
부과 대상 건축물
예정통지된 기반시설설치비용
고지 전 심사의 청구 이유
「국토의 계획 및 이용에 관한 법률」제69조 및 같은 법 시행령 제70조의3제2항에 따라 위와 같이 고지 전 심사를 청구합니다. 년 월 일 청구인 서명 또는 (인) 특별시장ㆍ광역시장ㆍ시장ㆍ군수 귀하
※ 구비서류 : 관련 증명 서류 또는 도면 등						수수료
						없 음
210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

이 청구서는 다음과 같이 처리됩니다. (뒤쪽)
청 구 인	경유 기관	처리 기관
없 음	특별시ㆍ광역시ㆍ시ㆍ군
	청구서 작성							접 수
			심 사
	청구인에 통지							결 재
			대장 기재