[별지 제17호의4서식] <신설 2008.9.29>

제       호

기반시설설치비용 고지 전 심사 결정 통지서

청구인

성명(대표자)

주민(법인)등록번호

상       호

전 화 번 호

주소 또는 거소

(법인은 법인의 주소 및 대표자의 주소)

심 사 결 정 의  내 용

부과 대상 건축물

구      분

예정통지된 기반시설설치비용

고지 전 심사의 결과

설치비용액

이      유

「국토의 계획 및 이용에 관한 법률 시행령」 제70조의3제4항에 따라 위와 같이 기반시설설치비용의 고지 전 심사결과를 통지합니다.

년     월      일

특별시장ㆍ광역시장ㆍ시장ㆍ군수	직인

210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]