[별지 제17호의8서식] <개정 2011.4.11>									(앞쪽)
물 납 신 청 서													처리기간
													10일
신청인		성명(대표자)						주민(법인)등록번호
		상 호						전 화 번 호
		주소 또는 사무소의 소재지
신 청 내 용
부과대상
물납토지		소재지 및 지번			지목	면적(㎡)	개별공시지가(원/㎡)			공시기준일		토지 가액
		합 계
설치비용액							차 액
「국토의 계획 및 이용에 관한 법률 시행령」제70조의7제1항에 따라 위와 같이 물납을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 특별시장·광역시장·시장·군수 귀하
구비서류	신청인(대표자) 제출서류							특별시장·광역시장·시장·군수 확인사항
	1. 물납 대상 토지 가액의 산출 근거 2. 기반시설설치비용과 물납 대상 토지 가액 사이의 차액 산정 근거							토지 등기부등본
210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

이 신청서는 다음과 같이 처리됩니다. (뒤쪽)
신 청 인							경유 기관	처리 기관
							없 음	특별시·광역시·시·군
		신청서 작성							▶	접 수
								▼
										검 토
								▼
	신청인에 통지				◀					결 재
								▼
										대장 기재