[별지 제18호서식] <개정 2014.5.1>

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응급환자이송업 허가증

허가번호 : 제        호

대표자 :                      생년월일 :

사무소 명칭 :

사무소 소재지 :

허가조건 :

「응급의료에 관한 법률」 제51조 및 같은 법 시행규칙 제41조제4항에 따라 응급환자이송업을 허가합니다.

년      월      일

시ㆍ도지사    [인]

210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]

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허가사항 변경 및 처분사항
일자	내용	확인(서명 또는 인)