[별지 제18호서식] <개정 2010.9.1>					(앞쪽)
장기요양급여 제공시기 예외 적용 신청서
수급자	① 성명		② 주민등록번호				-
	③ 주소						④ 전화번호
	⑤ 신청사유	□ 주거를 같이 하는 가족이 없는 경우							⑥ 장기요양인정번호
		□ 주거를 같이 하는 가족이 미성년자 또는 65세 이상의 노인 외에는 없는 경우
대리인	⑦ 성명			⑧ 주민등록번호					-
	⑨ 유형	1. 가족·친족·이해관계인(신청인과의 관계: )
		2. 사회복지전담공무원				3. 시장·군수·구청장이 지정한 자
	⑩ 주소
	⑪ 전화번호	(휴대전화)						E-mail		@
「노인장기요양보험법」 제27조제2항 및 같은 법 시행규칙 제21조제1항에 따라 장기요양인정신청서를 제출한 날부터 장기요양급여를 받기 위하여 신청합니다. . . . 신청인: (서명 또는 인) 대리인: (서명 또는 인) 국민건강보험공단 이사장 귀하
구비 서류	신청인(대리인) 제출서류								담당직원 확인사항 (동의하지 아니하는 경우 신청인이 직접 제출하는 서류)
	1. 동거가족이 있어도 실질적으로 주거를 같이 하지 아니하는 경우: 읍·면·동장의 확인서 등 신청사유를 입증할 수 있는 서류 2. 대리인 관련서류 가. 가족, 친족 또는 이해관계인: 대리인의 신분증 나. 사회복지전담공무원: 공무원임을 증명하는 신분증 다. 시장·군수·구청장이 지정한 자: 별지 제9호서식의 대리인 지정서								주민등록표등본
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 「전자정부법」 제36조제2항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당직원이 위의 담당직원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. 신청인(대리인) (서명 또는 인)
210㎜ × 297㎜[일반용지60g/㎡(재활용품)]

(뒤쪽)
이 신청서는 다음과 같이 처리됩니다. (처리기간은 14일 정도 소요됩니다)
신청인			접수 및 처리 (국민건강보험공단)
	신청서 제출			접수 및 인정요건 확인
(장기요양인정서 재발급)
	신청서 제출 시 부터 급여 적용
<작성요령 및 유의사항>
① ～ ④: 장기요양인정신청서를 제출한 날부터 장기요양급여를 받으려는 수급자의 성명, 주민등록번호, 주소, 전화번호를 적습니다. ⑤: 수급자가 장기요양인정신청서를 제출한 날부터 장기요양급여를 받으려는 해당 신청사유에 √표 합니다. ⑥: 장기요양인정번호를 적습니다. ⑦ ～ ⑧: 대리인의 성명, 주민등록번호를 적습니다. ※ 해당하는 경우에만 기재합니다. ⑨: 대리인의 유형을 1 ~ 3번 중 해당되는 곳에 O표 합니다. 1. 가족, 친족, 이해관계인: 신청인과의 관계를 적습니다. - 가족: 「민법」 제779조에 따른 가족으로서 배우자, 직계혈족, 형제자매, 직계혈족의 배우자, 배우자의 직계혈족 및 배우자의 형제자매 - 친족: 「민법」 제777조에 따른 친족으로서 8촌 이내 혈족, 4촌 이내 인척, 배우자 - 이해관계인: 이웃 등 가족, 친족을 제외한 그 밖의 자 2. 사회복지전담공무원: 「사회복지사업법」에 따른 사회복지전담공무원 3. 시장·군수·구청장이 지정한 자: 가족, 친족, 이해관계인 또는 사회복지전담공무원이 장기요양인정신청 등을 할 수 없는 경우 시장·군수·구청장이 지정하는 자 ⑩ ～ ⑪: 대리인의 주소, 전화번호, E-mail을 적습니다.