[별지 제18호서식] <개정 2010.7.12>
제 호 휴게 또는 휴일 부여 명령서
①사업장명		②사업의 종류
③대표자성명		④생년월일
⑤소재지
⑥근로시간의 연장이 부적당하다고 인정하는 사유
년 월 일 발생한 근로시간의 연장에 대하여 「근로기준법」 제53조제4항과 같은 법 시행규칙 제16조제1항제3호에 따라 다음의 휴게 또는 휴일을 줄 것을 명합니다. 휴게 시간 휴일 일 년 월 일
지방고용노동청( 지청)장					인
210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]