■ 고용보험법 시행규칙[별지 제19호서식] <개정 2013.12.30>

국민연금

건강보험

고용보험

산재보험

[

]사업장가입자 내용 변경 신고서

[

]직장가입자 내용 변경 신고서

[

]피보험자 내용 변경 신고서

[

]근로자 정보 변경 신고서

※ 유의사항 및 작성방법은 뒤쪽을 참고하여 주시기 바라며, 색상이 어두운 란은 신청인이 적지 않습니다.

(앞쪽)

접수번호

접수일

처리기간

3일

사업장

사업장관리번호

―

―

―

명칭

전화번호

FAX번호

소 재 지

(           -           )

보험사무 대행기관

번호

명칭

하수급인

관리번호

※ 건설공사 등의 미승인 하수급인의 경우만 해당함

연번

성명

주민(외국인)등록번호

변경내용

연월일

부호

변경 전

변경 후

건강보험증 수령지

[  ]사업장 주소지       [  ]해당 직장가입자 주민등록표 등본의 주소지

위와 같이 신고합니다.

년       월       일

신청인(대표자)

(서명 또는 인)

[  ]보험사무대행기관

(서명 또는 인)

국민연금공단 이사장 ㆍ 국민건강보험공단 이사장 ㆍ

근로복지공단 이사장 ㆍ ○○지방고용노동청(○○○○지청)장

귀하

210mm×297mm[일반용지(재활용품) 60g/㎡]

(뒤쪽)
유의사항
※ 근무내역 변경이 있을 경우 건강보험은 “직장가입자(근무처ㆍ근무내역)변동신고서”를, 고용ㆍ산재보험은 “피보험자전근신고서”를 별도 해당기관 서식으로 신고하시기 바랍니다.
작성방법
1. 가입자의 성명 및 주민(외국인)등록번호란에는 주민등록표 등본(외국인등록증 또는 국내거소신고증)상의 성명 및 주민등록번호, 외국인등록번호 또는 국내거소신고번호를 적습니다. 2. 변경 연월일 및 부호를 적습니다. [내용변경부호] : 1. 성명 2. 주민(외국인)등록번호 3. 특수직종근로자 해당여부(국민연금만 해당) 4. 자격취득일자(국민연금ㆍ건강보험만 해당) 5. 자활근로종사자의 보장자격 (기초생활수급자 ⇔ 급여특례ㆍ차상위계층) : 고용보험만 해당 6. 휴직종료일(고용 ㆍ 산재만 해당) 3. 변경 전 내용과 변경 후 내용을 적습니다.
처리절차
	신고서 작성	□			접수 및 확인	□	신고서 처리	□		자격변경 확인 통지	□		수 령
	신고인				국민연금공단ㆍ국민건강보험공단ㆍ근로복지공단ㆍ지방고용노동관서
210mm×297mm[일반용지(재활용품) 60g/㎡]