[별지 제19호서식] <개정 2010.7.12>
제 호 근로계약 해지서
①사업장명			②사업의 종류
③대표자성명			④생년월일
⑤소재지
⑥근로자성명			⑦생년월일
⑧주소
⑨종사업무
⑩계약내용
⑪해지사유
「근로기준법」 제67조제2항과 같은 법 시행규칙 제16조제1항제4호에 따라 위와 같이 근로계약을 해지합니다 년 월 일
		지방고용노동청( 지청)장				인
210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]