[별지 제19호서식] <신설 2009.8.25>

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제     호

대학수업료등 면제대상자 증명서

인적

사항

성  명

생년월일

(성별)

주  소

(전화 :                )

관련

사항

대상구분

국가유공자 등  과의 관계

의

보훈번호

학교소재지 관할

지방보훈청 또는 보훈지청

제  출  처

( 학 교 명 )

용  도

입학금 ㆍ 수업료ㆍ 기성회비 면제용

이미 면제받은

수혜 내역

입학금(받음, 안받음), 학기 수(  ),   학점(   )

위 사람은  「국가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법률」 제25조 및 제73조의2제1항(다른 법률에 의하여 준용되는 경우를 포함한다) 및 같은 법 시행령 제42조제5항에 따른 대학수업료등 면제대상자임을 증명합니다.

년      월      일

지방보훈청장 보훈지청장	직인

이 증명은 해당 학교 졸업 시까지 유효합니다.

※ 위 학생에게 휴학ㆍ퇴학ㆍ정학 등의 취학변동 사항이 발생한 때에는 지체 없이 관할 지방보훈청 또는 보훈지청으로 통보하여 주시기 바랍니다.

우편번호   -    /주소                 전화/(   )    -       /전송(   )    -

담당부서명       과장      주무       담당자             (전자우편)

210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡ (재활용품))