[별지 제19호서식] <개정 2009.12.31>	(앞 면)
접수번호		※기재요령은 뒷면을 참조하십시오.	처리기간
미 지 급 급 여 청 구 서	30일
수급권자 (대 표 자)	성 명		주민등록번호	-
주 소
전 화	집		e-mail
휴대전화
사망자와의관 계		동순위 수급권자	□ 단독 □ 동순위자( 명)	대표자 선정여부	□선정 □미선정
지급계좌	금융기관		계좌번호
미지급급여내 역	사망자 성 명		주민등록번 호	-	사망일
가입자 성 명		주민등록번 호	-	사망자와의관 계
업 무 상 재해 여부	□대상 □비 대상	재해보상금 수령여부	□ 수령 □ 미 수령	※ 미지급기간
제 삼 자 가해 여부	□있 음 □없 음	손해배상금 수령여부	□ 수령 □ 미 수령	( 개월) 년 월~ 년 월
동순위 수급권자	번 호	성 명	주민등록번호	대표자 선정	※장애 표시
선정일자	서명 또는 인
①		-
②		-
대 리 인	성 명		주민등록번호	-
주 소
전 화		휴대전화		수급권자와의 관계
수급권자 확인	(인)	기관장 확인	(인)
「국민연금법 시행규칙」 제24조에 따라 위와 같이 미지급급여의 지급을 청구합니다.	수수료
없음
	청구일 : . . . 청구인 : (서명 또는 인) 국민연금공단 이사장 귀하
접수인
	210㎜×297㎜ (일반용지 60g/㎡)

미지급급여청구서는 아래와 같이 처리됩니다.												(뒷 면)
청구인					경유기관				국민연금공단
										▶	지사
	청구서작성
											청구서 접수 및 수급권 확인
											▼
						금융기관	◀				본부
	수령		◀
						지급계좌에 입금					지급의뢰		지급액통지
	▲
											▼
											지사
											통지서교부
<구비서류>
1. 주민등록증 등 청구인의 신분증 사본 1부(주민등록증 등 신분증을 제시함으로써 갈음할 수 있습니다) 2. 가족관계등록부의 증명서 3. 미지급급여수급권자의 신분증 사본 1부(대리인이 청구하는 경우에만 해당합니다) 4. 사망진단서 등 사망을 증명할 수 있는 서류 1부
<기재요령 및 유의사항>
1. “※”표시란은 적지 마십시오. 2. 성명, 주민등록번호, 전화번호, 주민등록표상의 주소를 반드시 적으십시오. 3. 지급받고자 하는 금융기관의 지급계좌는 반드시 입출금이 가능한 것이어야 합니다. 4. “동순위수급권자”란은 동순위수급권자가 있고 대표자를 선정한 경우에만 적으며, 동순위수급권자가 대표자를 선정하지 아니한 경우에는 수급권자별로 청구하여야 합니다. 5. “대리인”란은 수급권자의 해외체류, 군복무, 수감 등으로 대리인이 청구하는 경우에 적으십시오. 6. 삭제 <2009.12.31> ※ 기관장 확인은 교도소 또는 보호감호시설 등에 수용중인 경우로서 그 해당 기관장이 확인하는 경우를 말합니다.