■ 식품위생법 시행규칙 [별지 제19호서식] <개정 2013.3.23>
식품위생검사기관	지정신청서[ ]
변경신고서[ ]
※[ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.	(앞쪽)
접수번호		접수일	발급일		처리기간	뒤쪽 참조
신청인	성명	생년월일(외국인의 경우 외국인등록번호)
주소	전화번호
검사기관 명칭
소 재 지
검사기관 구분	[ ]식품위생전문검사기관	[ ]자가품질위탁검사기관
검사항목 및 대상 식품 등
변경 사항	[ ]대표자 성명	[ ]검사기관의 명칭	[ ]소재지
[ ]검사업무의 범위	[ ]대상 식품등
[ ]검사수수료 및 그 산정에 관한 사항
변경 내용	변경 전	변경 후
「식품위생법」 제24조, 같은 법 시행규칙 제24조제1항 및 제25조에 따라 위와 같이 식품위생검사기관의 지정신청(지정사항의 변경신고)을 합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
식품의약품안전처장	귀하
지방식품의약품안전청장
신청인 첨부서류	식품위생검사기관 지정신청: 뒤쪽 참조 식품위생검사기관 지정사항 변경신고: 식품위생검사기관 지정서 1부	수수료
담당 공무원 확인사항	국가기술자격증	100,000원(지정신청) 50,000원(변경신청)
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 국가기술자격증을 확인하는 것에 동의합니다. *동의하지 아니하는 경우에는 신청인이 직접 그 사본을 제출하여야 합니다.
		신청인			(서명 또는 인)
작성방법
1. “검사기관 구분”은 「식품위생법」 제24조제2항에 따라 식품위생검사기관의 지정을 받으려는 자가 제19조제2항 및 제22조제1항에 따른 식품위생검사를 행하려는 경우에는 "식품위생전문검사기관"으로 하고, 제31조제2항에 따른 식품위생검사를 행하려는 경우에는 "자가품질위탁검사기관"으로 구분하여 표시합니다. 2. “변경 사항”과“변경 내용”은 식품위생검사기관 지정사항 변경신청의 경우만 작성합니다.
210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

(뒤 쪽)
식품위생검사기관 지정신청 신청인 첨부서류
1. 검사실 평면도 2. 검사에 필요한 기계 및 기구류 보유 내용 3. 검사원의 자격 및 경력을 증명하는 서류(「국가기술자격법」에 따른 국가기술자격증은 행정정보의 공동이용을 통한 확인에 동의하지 않은 경우에만 그 사본을 제출합니다) 4. 다음 각 목의 사항이 포함된 검사업무의 처리 등에 관한 규정 가. 제품 종류별 검사기간 나. 검사의 절차와 시료 채취에 관한 사항 다. 검사 수수료 및 그 산정에 관한 사항 라. 검사증명서의 발행에 관한 사항 마. 검사원이 준수하여야 할 사항 바. 검사원 등 교육에 관한 사항 사. 그 밖에 검사업무에 필요한 사항
처리기간
지정신청							30일
지정사항 변경신청		가. 대표자 성명					7일
		나. 검사기관의 명칭 및 소재지
		다. 검사수수료 및 그 산정에 관한 사항
		라. 검사항목 및 대상 식품등					30일
처리절차
신청인					처리기관(담당부서)
					식품의약품안전처 ㆍ 지방식품의약품안전청(담당부서)
	신청서 작성					▶		접수
								▼
								서류검토
								▼
								확인 및 평가1)
								▼
								판정
								▼
	지정서발급 및 변경신고 수리통보		◀					결재
1) 식품위생검사기관 지정 신청의 경우 및 검사업무의 범위 및 대상 식품 등의 변경의 경우에만 현장조사 또는 검사능력평가를 실시합니다.