[별지 제19호서식] (앞면)
응급환자이송업허가관리대장
1. 영업허가신청
업소명							개인
영업허가번호		제 호			허가일자		년 월 일
영업소재지							전화번호
사업장
대표자		성명					주민등록번호
		주소
영업 허가조건
2. 영업허가사항 변경허가 및 신고
년 월 일	내용			기재자		년 월 일		내용			기재자
210mm×297mm (인쇄용지(특급)120g/㎡)

(뒷면)
3. 업소규모 등
업소규모									종업원수
대지면적									총원
건물면적									응급구조사
구급차수
(지도)의사 선임(변경)신고
성명	주민등록번호				의사번호		소속기관				선임·변경구분				수리일자
비고
4. 행정조치사항
년 월 일				구분				조치내용					기재자
5. 행정처분사항
처분연월일		문서번호				위반사항				처분내용 및 기간				기재자