■ 공익근무요원 소집업무 규정 [별지 제2호서식] <개정 '11.12.23>
거주여부 사실확인 등 실태조사서
인적사항	성명							생년월일
	주소 (※ 본인과 가족이 다를 경우 구분하여 기재)
	직업(직장명)
	연락전화 집: 휴대폰: 직장:
	최종학력 ㅇ 학교 과 (재학, 졸업, 중퇴) ㅇ 년 졸 검정고시 합격
조사내용
거주 형태	※ 자가, 전․월세 등 구체적으로 기재
주민등록상 등재 가족	관계	성 명			생년월일		직업			전입일자		사실상 동거여부
세대주 (가옥주) 확인	위 의무자 및 가족이 사실상 거주함을 확인합니다. 세대주(가옥주) 성명 (서명 또는 인)
거주사실 확인 서류 ※ 해당란에 [∨]표시	[ ] 공과금 납입증명서 [ ] 재직증명서 [ ] 재학증명서 [ ] 전․월세 증명서 [ ] 가옥대상 [ ] 기타 증명서
위 기재 사항은 사실과 다름없이 정확히 진술(작성)하였으며, 사실과 다르게 확인되었을 경우에는 「병역법」제86조에 따른 처분도 감수하겠습니다. 년 월 일 의무자(작성자) 성명 (서명 또는 인)
위 기재 사항을 정확히 확인하였습니다. 확인결과 이상 유․무 여부( ) 담당공무원 직급 성명 (서명 또는 인) ○○지방병무청(병무지청)장 귀하
210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))