■ 고용보험법 시행규칙[별지 제2호서식] <개정 2012.12.27>
대리인	[ ] 선임 [ ] 해임	신고서
※ 뒤쪽의 작성방법을 읽고 작성하시기 바랍니다. ※ [ ]에는 해당되는 곳에 “√”표시를 하시기 바라며, 색상이 어두운 란은 신고인이 적지 않습니다. (앞쪽)
접수번호		접수일			처리기간: 1일
① 사업장관리번호 (사업개시번호)		② 사무조합명
사업주 (본사)	③ 상호 ㆍ 법인 명칭
④ 소재지	□□□-□□□ (전화번호: FAX : ) (전자우편: 휴대전화번호: )
⑤ 대표자		⑥ 주민등록번호
사업장	⑦ 명칭(공사명)
⑧ 소재지	□□□-□□□ (전화번호: FAX: )
대리인 (선임)	⑨ 성명		⑩ 주민등록번호
⑪ 자택주소	□□□-□□□ (전화번호: 휴대전화번호: )
⑫ 직위 또는 직책		⑭ 대리인 인감 또는 서명
⑬ 선임일
해임	⑮ 성명		⑯ 해임일
「고용보험법 시행령」 제4조제2항 및 같은 법 시행규칙 제3조, 「고용보험 및 산업재해보상보험의 보험료징수 등에 관한 법률」 제33조 및 같은 법 시행령 제46조에 따라 위와 같이 신고합니다.
년 월 일
신고인	(서명 또는 인)
[ ] 보험사무대행기관	(서명 또는 인)
○○지방고용노동청(지청)장 귀하
첨부서류	없음	수수료 없음
210mm×297mm(백상지 80g/㎡)

(뒤쪽)
작성방법
1. 선임 또는 해임 신고하려는 난에 “∨”표시를 하시기 바랍니다. 2. ⓛ의 사업장관리번호는 고용보험 사업장관리번호를 적습니다. 3. ①의 (사업개시번호)는 동종사업 일괄적용사업장인 경우에만 적습니다. 4. ⑭의 대리인 인감 또는 서명란은 대리인의 사용인감을 찍거나 서명하시면 됩니다.
공지사항
이 민원의 처리결과에 대한 만족도 조사 및 관련 제도 개선에 필요한 의견 조사를 위해 귀하의 전화(휴대전화) 번호로 전화조사를 실시할 수 있습니다.
처리절차
이 신고서는 아래와 같이 처리됩니다.
신고인				처리기관
				지방고용노동관서
	신고서 작성				▶	접수
							(고용센터)
						▼
						확인ㆍ검토
							(고용센터)
						▼
						결재
							(청장ㆍ지청장)
						▼
						전산입력
						(고용센터)