[별지제2호서식] <개정 2010.6.10>								(앞쪽)
등록신청서									처리기간
									ㆍ20일(전공사상 당시의 소속기관 및 보훈심사위원회의 심의기간과 상이자의 신체검사 소요기간은 제외한다) ㆍ14일(무공ㆍ보국수훈자 및 4ㆍ19혁명공로자만 해당한다)
국가유공자 또는	지원대상자	성 명			주민등록 번 호							군별 (소속)
		입 대 일			계급 (직급)							군번
		전공사상 포상훈격	□전상 □공상 □전사 □순직 □상이 □사망 □포상(훈격: )				전공사상 ㆍ포상일					전역일 (퇴직일)
신청인		국가유공자 등 과의관계		성 명								주민등록 번 호
		주 소	(전화번호 : , e-mail : )
유족 및 가족사항	⌢ 신청인 포함 ⌣	국가유공자 등 과의관계	성명			주민등록번호				학력			직업		월소득
「국가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법률」 제6조제1항, 같은 법 시행령 제8조제1항 및 같은 법 시행규칙 제3조ㆍ제7조제1항에 따라 국가유공자 등의 등록을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 지방보훈청장 귀하 보훈지청장
210mm×297mm(보존용지(1종) 70g/㎡)

(뒤쪽)
재확인 신 체 검 사	신청 사유
	최 종 신체검사 결 과	일 자					(지)청장 소 견		승 인			불승인
		심사위원 소 견							사 유
접수	연 월 일		번 호		결재	담 당		주 무			과 장		(지)청장
구 비 서 류													수수료
													없 음
신청인 제출서류										담당 공무원 확인사항
1. 공통제출서류 가. 가족관계기록사항에 관한 증명서 1통 나. 제적등본(가족관계기록사항에 관한 증명서를 통하여 국가유공자 등과의 관계를 확인할 수 없는 경우만 제출합니다) 1통 다. 사진(3센티미터×4센티미터) 1매 2. 개별제출서류 가. 4ㆍ19혁명부상자 및 4ㆍ19혁명사망자의 유족: 4ㆍ19혁명 당시 혁명참가자가 소속하였던 단체 또는 학교의 장이 발행한 4ㆍ19혁명참가확인서와 4ㆍ19혁명으로 인하여 사망하였거나 상이를 입었음을 입증할 수 있는 서류 각 1통 나. 사실상의 배우자: 사실상의 배우자임을 입증할 수 있는 서류 1통 다. 국가유공자를 주로 부양하거나 양육한 사실이 있는 자: 국가유공자를 주로 부양하거나 양육한 사실을 증명할 수 있는 서류 1통 라. 같은 순위 유족 간의 협의에 따라 보상금 수급자나 선순위 유족을 지정한 경우: 보상금 수급자 지정서 또는 선순위 유족 지정서 1통 마. 사망하였거나 상이를 입게 된 경위에 대하여 진술한 문서(신청인이 필요하다고 인정하는 경우 제출합니다)										1. 주민등록표 등본 2. 무공수훈자, 보국수훈자 또는 4ㆍ19혁명공로자의 경우에는 행정안전부장관이 발행하는 상훈수여 증명서(1통) ※ 다만, 신청인이 확인에 동의하지 아니하는 경우에는 해당 서류를 제출하여야 합니다(제2호의 경우에는 무공훈장증ㆍ보국훈장증 또는 건국포장증 사본)
본인은 이 신청에 따른 업무 처리와 관련하여 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당 공무원이 위의 담당 공무원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. 신청인 (서명 또는 인)