■ 경범죄 처벌법 시행규칙 [별지 제2호서식] <개정 2014.11.19.>

범칙금 납부고지서(경범죄)

(은행용)

통고서번호

-3-

회계

□ 경찰청 소관

□ 국민안전처 소관

□ 제주특별자치도 소관

□ 철도특별사법경찰대 소관

세입

징수관서

경찰서

해양경비안전서

제주특별자치도

철도특별사법경찰대

흰색

납부고지일

년   월   일

계좌번호

(1차)납부기한

년   월   일

금액

원

(2차)납부기한

년   월   일

가산금액

원

성명

주민등록번호

-

경찰서장, 해양경비안전서장 제주특별자치도지사 철도특별사법경찰대장	직인

위 금액을 영수합니다.

년     월     일

은행(우체국)      지점

수납자인

160㎜×195㎜[보존용지(1종) 34g/㎡]