[별지 제2호서식] <개정 2010.6.10>

복무사실 확인요청서

성  명

계 급

군 번

주민등록

번    호

-

주  소

(전화 :　　　　　　　　　）

입  대

일  자

전역일자

전 역

근 거

「고엽제후유의증 환자 지원 등에 관한 법률 시행령」 제3조제1항에 따라 위 사람에 대한 복무사실의 확인을 요청합니다.

붙임 : 주민등록표초본(병역사항을 포함합니다) 또는 병적증명서 1통

년      월      일

지방보훈청장 보훈지청장	직인

(     )군참모총장 귀하

접수

일    자

번    호

결재

담    당

과    장

(지) 청 장

210㎜×297㎜(보존용지(1종) 70g/㎡)