■ 선택진료에 관한 규칙 [별지 제2호서식] <개정 2011.6.14>
선택진료([ ]변경ㆍ[ ]해지) 신청서
											처리기간	즉시
병록번호
환자 성명						주민등록번호
주 소	(전화번호 : )
변경사항	변경 전						변경 후
	진료과목 (진료지원항목)		선택진료 의사ㆍ치과의사 또는 한의사 성명				진료과목 (진료지원항목)			선택진료 의사ㆍ치과의사 또는 한의사 성명
해지사항
「의료법」 제46조제2항 및 「선택진료에 관한 규칙」 제2조에 따라 위와 같이 선택진료 ([ ]변경ㆍ[ ]해지)를 신청합니다.
년 월 일
신청인					(서명 또는 인)
(환자와의 관계 )
○○병원장		귀하
참 고 사 항
1. 환자 또는 그 보호자는 의료기관에 게시 또는 비치되어 있는 다음 사항이 적힌 안내문을 꼼꼼히 확인하신 후 선택진료 의사 등을 결정하시기 바랍니다. 가. 진료과목별로 추가비용을 징수할 수 있는 선택진료를 담당하는 의사등과 추가비용을 징수하지 아니하는 의사등의 명단 및 진료시간표 나. 추가비용을 징수할 수 있는 선택진료를 담당하는 의사등의 경력ㆍ세부전문분야 등 환자 또는 그 보호자가 특정한 의사등을 선택할 수 있는 정보 다. 추가비용을 징수하고자 하는 선택진료의 항목과 추가비용의 산정기준에 의하여 산출된 금액 2. 환자 또는 그 보호자는 선택진료를 추가, 변경 또는 해지할 수 있습니다. 3. 진료형태(입원, 외래)에 따라 변경ㆍ해지 신청서를 각각 작성하여야 하며, 선택진료를 해지하거나 변경하지 않고 동일질환으로 진료행위가 계속 이어지는 경우에는 이후 진료행위에 대하여도 선택진료를 신청한 것으로 봅니다(다만, 입원은 입원단위별로 신청하여야 합니다). 4. 주진료과에 대한 선택진료신청은 1개 과목, 1명의 선택진료 의사ㆍ치과의사 또는 한의사를 선택할 수 있습니다. 5. 환자 또는 그 보호자가 선택진료신청서 사본을 요청할 경우 선택진료의료기관은 사본을 발급해 주어야 합니다. 6. 선택진료비 적정 납부 여부와 관련한 사항은 건강보험심사평가원(☎1644-2000)을 통해 확인하실 수 있습니다.
210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]