[별지 제2호서식]
응급환자진료의뢰서
환자명	성명		주민등록번호
주소
보호자	성명		주소	(전화 : )
도착시간	년 월 일 시 분
응급처치시간	일 시 분 ~ 일 시 분
응급처치전 환자상태
응급처치후 환자상태
응급처치사항
다른 기관으로 이송한 시각	년 월 일 시 분
이송결정이유
송부서류등
이송구급차	차량번호 : 동승 응급의료종사자 :
담당의사소견 기타
년 월 일 의료기관 담당의사 면허번호 호 성명 (서명 또는 인)
210mm×297mm (신문용지 54g/㎡)