■ 의료사고 피해구제 및 의료분쟁 조정 등에 관한 법률 시행규칙 [별지 제2호서식] <개정 2015.6.19.>
의료분쟁 조정신청서(보건의료기관개설자ㆍ보건의료인용)
※ [ ]에는 해당하는 곳에 √표를 하고 ( )에는 해당 내용을 선택하거나 적습니다. 연락처는 지역번호까지 적습니다.	(앞쪽)
사건번호		접수일		조정일	처리기간	90일(120일)
신청인	① 당사자 (보건 의료기관개설자)	성명/법인명 (기관명)		사업자등록 번호		업무담당자 성명
주소	(우편번호) ※ 서류송달주소가 다른 경우 추가 표기	의료분쟁 진료 과목 및 분야
연락처
e-mail		팩스번호		문자메시지 수신	[ ]원함 [ ]원치 않음
② 당사자 (보건 의료인)	성명		생년월일		성별
소속 보건 의료기관명		직위
주소	(우편번호) ※ 서류송달주소가 다른 경우 추가 표기
연락처	(휴대폰) (직장) (자택)
진료 과목 및 분야	［ ］내과(소화기, 심장, 기타) ［ ］외과(일반, 성형, 정형, 신경, 흉부) ［ ］산부인과/소아청소년과 ［ ］안과/이비인후과 ［ ］피부과/비뇨기과 ［ ］치과 ［ ］한방 병원ㆍ의원 ［ ］약국 ［ ］기타( )
e-mail		팩스번호		문자메시지 수신	[ ]원함 [ ]원치 않음
③ 신청인의 대리인	성명		생년월일		성별
관계	[ ] 임직원 [ ] 변호사 [ ] 그 밖에 당사자로부터 대리권을 받은 사람( )
주소	(우편번호) ※ 서류송달주소가 다른 경우 추가 표기
연락처	(휴대폰) (직장) (자택)
e-mail		팩스번호		문자메시지 수신	[ ]원함 [ ]원치 않음
피신청인	④ 환자	성명		생년월일		성별
주소	(우편번호) ※ 서류송달주소가 다른 경우 추가 표기
연락처	(휴대폰) (직장) (자택)
⑤ 상속인	성명		생년월일		성별
환자와의 관계	망 ○○○(생년월일 □□□□□□)의 ［ ］배우자, ［ ］직계비속, ［ ］직계존속, ［ ］기타( )
주소	(우편번호) ※ 서류송달주소가 다른 경우 추가 표기
연락처	(휴대폰) (직장) (자택)
⑥ 조정신청 내용	의료분쟁 내용	※ 자세한 의료사고 경위 등 분쟁내용은 별지에 적습니다.
조정신청액		수수료	※ 신청금액에 따라 소정의 수수료가 부과됩니다.
⑦ 의료분쟁 해결 시도 내용	위 조정신청 관련 의료분쟁의 해결을 위해 신청 이전에 시도한 내역을 해당 항목에 체크(√)하고, "기타"에 해당하는 경우에는 그 내용을 적어 주십시오(해당사항이 없는 경우에는 적지 않음). ［ ］민사소송의 제기［ ］소비자분쟁조정위원회에 조정신청［ ］기타( ) * "기타"의 예: 의료기관(의료인)과 합의 시도, 관련 기관(단체)에 구제신청, 법원에 조정신청 등
「의료사고 피해구제 및 의료분쟁 조정 등에 관한 법률」 제27조제1항 및 같은 법 시행규칙 제7조에 따라 의료분쟁의 조정을 신청합니다. ※［ ］조정신청 사건 관련 감정완료시 감정서 배부를 신청합니다(수령방법: [ ] e-mail, [ ] 팩스). 년 월 일 ⑧ 신청인 ( 또는 대리인) (서명 또는 날인)
한국의료분쟁조정중재원장 귀하
첨부서류	1. 법인 등기사항증명서(법인인 경우) 2. 보건의료기관 개설을 증명할 수 있는 증명서 사본(보건의료기관개설자의 경우) 3. 보건의료인임을 증명할 수 있는 면허증 또는 자격증 사본, 보건의료기관에 근무하고 있음을 증명하는 서류 (보건의료인의 경우) 4. 위임장 및 신청인과 대리인의 관계를 증명하는 서류(대리인 신청의 경우) 5. 의료사고 경위 등 분쟁 내용을 적은 서류
210mm×297mm[일반용지 70g/㎡(재활용품)]

(뒤쪽)
신청서 작성요령
① 당사자(보건의료기관개설자) : 보건의료행위가 이루어진 보건의료기관의개설자가 법인인 경우는 법인등기부 등본 상의 명칭을, 개인인 경우는 보건의료기관 개설 시 등록한 명칭을 정확하게 기재하고 사업자등록번호, 업무담당자 성명(③대리인 외의 담당자가 있을 경우 기재함), 주소, 의료분쟁 진료과목, 연락처, 팩스번호, e-mail을 기재 후 해당란에 체크(√)합니다. ② 당사자(보건의료인) : 의료행위를 한 보건의료인의 인적사항, 소속 보건의료기관명(①와 동일한 경우에는 해당 명칭), 연락처, e-mail을 기재하고 진료과목 해당란에 체크(√)합니다. ③ 신청인의 대리인 : 당사자를 대리하여 조정신청을 하는 사람의 인적사항을 기재하고, 해당란에 체크(√)합니다. 「의료사고 피해구제 및 의료분쟁 조정 등에 관한 법률」 제27조제2항에 규정한 이외의 사람은 대리인이 될 수 없습니다. 신청인의 대리인으로 선임된 사람은 대리권을 증명할 수 있는 위임장을 첨부하여야 합니다. ④ 피신청인(환자) : 환자의 성명 등 인적사항, 연락처를 기재합니다. 환자가 사망한 경우에는 그 상속인이 피신청인이 되므로 기재할 필요가 없습니다. ⑤ 피신청인(상속인) : 환자가 사망한 경우에만 기재합니다(사망신고 여부와는 관계가 없음). 사망한 환자의 배우자, 직계비속, 직계존속 중 유족을 대표할 수 있는 사람을 특정하여 인적사항을 기재하고 해당란에 체크(√)합니다. 생년월일을 모를 경우에는 생략할 수 있습니다. ⑥ 조정신청내용 : 의료분쟁 내용은 ‘의료사고 경위 등 분쟁내용을 적은 서류’에 기재한 내용을 간략하게 요약하여 기재합니다. 피신청인에게 배상하고자 하는 치료비, 간병비, 휴업손해 등 일실이익, 위자료 등이 있다면 세부사항은 ‘의료사고 경위 등 분쟁내용을 적은 서류’에 기재하고 조정신청액은 그 배상내역의 총액을 기재합니다. 배상할 손해가 없는 경우에는‘채무부존재’라 기재합니다. 조정신청액이 500만원 이하인 경우 기본 수수료 2만2천원을 납부하여야 하고 500만원 초과 시 1만원 당 20원(5천만원 초과 시 10원)을 가산해서 납부하여야 합니다. ⑦ 의료분쟁 해결 시도 내용 : 해당 항목에 체크(√)하고 기타 사항이 있을 경우에는 간략하게 기재합니다. ⑧ 신청인 : 당사자가 신청하는 경우 당사자 본인이, 당사자의 대리인이 신청하는 경우 대리인이 서명 또는 날인합니다. ※ 조정신청사건 관련 감정완료 시 감정서는 1회에 한하여 무료 배부될 수 있으므로, 배부를 신청하는 경우에는 수령 가능한 e-mail 또는 팩스번호 반드시 기재 요망
처 리 절 차
이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
신청인				처리기관
				한국의료분쟁조정중재원
	신청서 작성				▶	접수
									▼
						피신청인에게 조정신청서 송달
									▼
						피신청인 조정절차 동의 의사확인 (14일 이내)							(동의안함)
													→ 절차종료
										(동의함)
									▼
						의료사고 조사, 감정
									▼
	통 보	◀				조정결정