■ 노인장기요양보험법 시행규칙 [별지 제2호서식] <개정 2011.8.19>

유효기간: 발급일로부터 30일

의사소견서

※ 색상이 어두운 란은 담당의사가 적지 않습니다.

(제1쪽 앞면)

접수번호

접수일

처리기간

※ 담당의사는 소견서 내용에 빠짐없이 작성하여 주시기 바랍니다.
신청인 (본인)	성 명	주민등록번호 ( 세)
	주 소 (전화번호 )
발급 구분	□ 65세 이상자		□ 65세 미만자

※ 65세 미만자에 한하여 기입하며, 해당하는 질병에 √표 체크하여 주시기 바랍니다.
구분	질병명	질병코드
한국표준질병·사인분류	가. 알츠하이머병에서의 치매	□ F00
	나. 혈관성 치매	□ F01
	다. 달리 분류된 기타 질환에서의 치매	□ F02
	라. 상세불명의 치매	□ F03
	마. 알츠하이머병	□ G30
	바. 지주막하출혈	□ I60
	사. 뇌내출혈	□ I61
	아. 기타 비외상성 두개내 출혈	□ I62
	자. 뇌경색증	□ I63
	차. 출혈 또는 경색증으로 명시되지 않은 뇌졸중	□ I64
	카. 대뇌경색증을 유발하지 않은 뇌전동맥의 폐쇄 및 협착	□ I65
	타. 뇌경색증을 유발하지 않은 대뇌동맥의 폐쇄 및 협착	□ I66
	파. 기타 뇌혈관질환	□ I67
	하. 달리 분류된 질환에서의 뇌혈관장애	□ I68
	거. 뇌혈관질환의 후유증	□ I69
	너. 파킨슨병	□ G20
	더. 이차성 파킨슨증	□ G21
	러. 달리 분류된 질환에서의 파킨슨증	□ G22
	머. 기저핵의 기타 퇴행성 질환	□ G23
	버. 중풍후유증(中風後遺症)	□ U23.4
	서. 진전(振顫)	□ U23.6
※ 1) 65세 미만자 중 상기 질병에 해당하는 경우에만 장기요양인정 신청자격이 인정됩니다. * 신청인이 다른 진단서 등에 의해 노인성 질병임을 이미 진단받아 장기요양인정 신청자격을 인정받은 경우에는 위 진단표를 작성하지 않을 수 있습니다. 2) 65세 미만자 중 상기 질병에 해당하는 경우에는 뒷면의 사항을 빠짐없이 작성하여 주시고, 상기 질병에 해당하지 않는 경우에는 뒷면의 사항을 작성하지 아니합니다. 3) 상기 질병에 해당하지 않는 경우에는 진찰료 등 실비는 공단이 부담하지 아니하고 전액 신청인(본인)이 부담하여야 하며, 상기 질병에 해당하는 경우에도 진찰료 외에 진단에 드는 검사비용 등은 신청인(본인)이 부담하여야 합니다. 4) 노인성 질병의 진단은 위 진단표 이외에 진단서 등으로도 할 수 있습니다.

210㎜×297㎜[일반용지60g/㎡(재활용품)]

(제1쪽 뒷면)

1. 장애의 직접적인 원인이 되는 상병에 대한 의견

가. 기능장애 원인 진단명 및 발병 연월일

1)                                                      발병 연월일(       년    월    일경)

2)                                                      발병 연월일(       년    월    일경)

3)                                                      발병 연월일(       년    월    일경)

나. 상기 질환에 대한 현재 치료내용

다. 향후 상태의 변동가능성

□ 호전 가능  □ 현 상태 유지  □ 악화 가능  □ 알 수 없음

▪ 판단 이유:

2. 심신상태에 관한 의견
가. 신체상태
1) 근 력
구분	좌측	우측
상지	(5 4) (3 2) (1 0)	(5 4) (3 2) (1 0)
하지	(5 4) (3 2) (1 0)	(5 4) (3 2) (1 0)

2) 관절운동 범위
상지	□ 정상	제한 (어깨관절 □좌 □우, 팔꿈치관절 □좌 □우, 손목·손가락관절 □좌 □우)
하지	□ 정상	제한 (고관절 □좌 □우, 무릎관절 □좌 □우, 발목관절 □좌 □우)
관절의 통증		□ 없음 □ 있음 ( 부위: )
요양서비스 제공 시 관절 움직임을 제한할 필요가 있는지 여부		□ 없음 □ 있음
		제한 이유:
사지결손		□ 없음 □ 있음 ( 부위: )

3) 운동상태
보행	□ 가능	□ 부분적 가능	□ 불가능
실조* 또는 운동이상(진전 등)	□ 없음	□ 있음	□ 평가할 수 없음
서동증**	□ 없음	□ 있음	□ 평가할 수 없음
요양서비스 제공 시 보행을 제한할 필요가 있는지 여부	□ 없음	□ 있음
	제한 이유:

* 신체 움직임의 부조화 여부

** 신체 동작의 속도가 비정상적으로 느리거나 육체 및 정신적 반응이 둔한 것

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(제2쪽 앞면)

나. 정신상태
1) 인지기능
의사소통 능력	□ 정상	□ 부분적 가능	□ 불가능
단기 기억력	□ 정상	□ 경미한 장애	□ 심한 장애
장기 기억력	□ 정상	□ 경미한 장애	□ 심한 장애
장소 지남력***	□ 정상	□ 경미한 장애	□ 심한 장애
판단력	□ 정상	□ 경미한 장애	□ 심한 장애

*** 장소에 대해 올바르게 인식하는 능력

2) 문제행동 유무
□ 없음
□ 있음	□ 망상	□ 환각	□ 수면장애	□ 서성거리며 안절부절 못함
	□ 길을 잃음	□ 공격적, 파괴적 행동	□ 밖으로 나가려 함	□ 돈/물건 등 감추기
	□ 부적절한 옷 입기	□ 불결한 행동	□ 거부증	□ 우울 기분
	□ 그 밖의 특이 증상:

다. 일상생활 자립도
장애노인	□ 정상	□ 생활자립	□ 준 와상상태	□ 완전 와상상태
치매노인	□ 자립	□ 불완전자립	□ 부분의존	□ 완전의존

3. 의료적 처치 필요항목
기관지 절개	□ 없음	□ 있음	도뇨관	□ 없음	□ 있음
욕창	□ 없음	□ 있음	장루	□ 없음	□ 있음
경관 영양	□ 없음	□ 있음	당뇨발 및 그에 준하는 피부질환	□ 없음	□ 있음
암성 통증 및 그에 준하는 통증	□ 없음	□ 있음	기타( )	□ 없음	□ 있음
비고

※ 해당 항목의 중증도 등을 상세하게 기록하여 주시기 바랍니다.

예시)  • 통증: 부위, 통증조절방법, 원인

• 욕창·피부질환: 부위, 경과 등

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(제2쪽 뒷면)

4. 치료 및 장기요양에 관한 의견
가. 향후 발생가능성이 높은 의학적 문제
□ 넘어짐·골절	□ 심폐기능 악화	□ 욕창
□ 흡인성 폐렴	□ 탈수·영양장애	□ 기타( )
나. 가장 적절한 장기요양서비스 (특히 필요성이 높은 것에 체크하여 주시기 바랍니다)
□ 방문요양 (기능장애로 일상생활이 어려워 장기요양을 위해 요양보호인력의 방문보호가 필요함)
□ 방문목욕 (거동이 어려운 상태로 신체위생을 위한 목욕이 필요함)
□ 방문간호 (보다 전문적인 간호인력의 정기적인 모니터링과 처치가 필요함)
□ 주간 또는 야간보호 (혼자 두면 상태가 악화되거나 문제가 발생할 수 있으므로 주·야간보호가 필요함)
□ 단기보호 (1~3개월 정도의 간호관리 및 장기요양이 필요함)
□ 복지용구 (일상생활과 재활을 위한 복지용구가 필요함)
□ 시설서비스 (요양시설 등 입소가 필요함)
다. 의학적 치료의 필요성 여부
□ 장기요양서비스 이전에 의학적 치료가 필요함
□ 장기요양서비스와 의학적 치료가 병행되어야 함
□ 의학적 치료가 반드시 필요하지는 않음 (판단 이유: )

5. 그 밖의 특기사항

※ 장기요양인정서 및 표준장기요양이용계획서 작성 시 필요한 의학적 의견 등을 적고, 또한 전문의 등에게 별도로 의견을 요청한 경우는 그 내용 및 결과도 적습니다.

6. 의사소견서 발급비용과 관련된 정보

발 급 일:       년    월    일

의사·한의사 성명:                (서명 또는 인)

의사·한의사 면허번호:  제            호

의료기관명(건강보험요양기관기호):                              전화번호:

의료기관 주소:

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