[별지 제2호서식] <개정 2010.4.13> 확인서
1. 인적사항	①소속		②직급(위)			③성명
	(현재) (혐의당시)		(현재) (혐의당시)			(한글)
						(한자)
2. 비위유형	①금품 및 향응 수수관계				(□해당됨, □해당없음)
	②공금의 횡령ㆍ유용관계				(□해당됨, □해당없음)
	③직무와 관련된 금품수수 비위				(□해당됨, □해당없음)
	④학생 성적과 관련된 비위관계				(□해당됨, □해당없음)
	⑤성폭력 범죄관계				(□해당됨, □해당없음)
	⑥학생에 대한 상습적이고 심각한 신체적 폭력 행위 관계 (□해당됨, □해당없음)
	⑦신규 및 특별채용, 전직, 승진, 전보 등 인사와 관련된 비위 (□해당됨, □해당없음)
3. 감경대상공적유무 및 감경대상비위해당여부	①공적사항				②징계사항[불문(경고)포함]
	포상일자	포상종류	시행청		일자	종류	발령청
	③성실․능동적 업무처리과정에서의 과실로 인한 비위 해당여부 (□해당됨, □해당없음)
4. 혐의자의 평소소행	* 근무실적, 직무수행능력, 직무수행태도, 주의․경고 횟수등을 구체적으로 기재함
5. 근무성적(최근2년)	○○○○년 점, ○○○○년 점 * 해당사항 없는 경우에는 기재하지 아니함
6. 기타	* 기타 정상참작사유를 기재함
위 기재사항이 사실과 다르지 아니함을 확인합니다. 작성책임자(소속 및 직위) (직급) (성명) (실인) 징계의결요구권자(직위) (관인)
25011-06411일 98.6.10 승인				210mm×297mm (전자복사용지 ; 재활용품)