[별지 제2-3호서식] <개정 2002.10.25>
본인승낙 및 비당원확인서
성명	한글		주민등록번호		직업
	한자
주소
본적
학력
경력
위 본인은 년 월 일 실시하는○○선거에 있어 ○○구(시·군)선거 관리위원회의 개표사무를 보조하기 위한 보조위원으로 위촉됨을 승낙하며, 아울러 어느 정당의 당원도 아님을 확인합니다. 승낙자 ○○○ (인) ○○구(시·군)선거관리위원회 귀중
비고 : 본적은 제5조의2제1항의 규정에 의한 국회의원선거권 유무를 확인하는데 사용하려는 것임
주 : 학력 및 경력은 주요사항 2, 3개 정도를 기재함