[별지 제20호서식] <개정 2013.3.23>

(앞쪽)

제       호

식품위생검사기관 지정서

○ 대 표 자：                    ○ 생년월일 ：

(외국인의 경우 외국인등록번호)

○ 명    칭 ：

○ 소 재 지 ：

○ 검사업무의 범위 :

○ 대상 식품등 :

○ 유효기간 :

「식품위생법」 제24조제2항 및 같은 법 시행규칙 제24조제3항에 따라 식품위생검사기관으로 지정합니다.

년        월        일

식품의약품안전처장 지방식품의약품안전청장	직인

210㎜×297㎜[보존용지(1종)120g/㎡]

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변 경 내 용
일 자	내 용	담당자 직ㆍ성명 (서명 또는 인)