[별지 제20호서식] (앞면)
응급환자이송업허가사항변경					□허가신청서 □신고서				처리기간
									변경허가 : 15일 신고 : 3일
대표성명				주민등록번호
업소명칭				허가번호
소재지						전화번호
변경사항
구분			변경전				변경후
변경사유
응급의료에관한법률시행규칙 제41조제4항의 규정에 따라 응급환자이송업허가사항중 위와 같이 변경허가신청(변경신고)합니다. 년 월 일 신청(신고)인 (서명 또는 인) 시·도지사 귀하
구비서류											수수료
1. 허가증 1부											없음
2. 변경내역서 1부
210mm×297mm (일반용지 60g/㎡(재활용품))

이 신청서(신고서)는 아래와 같이 처리됩니다. (뒷면)
신청인						처리기관
						시·도
	신청서(신고서)작성						▶	접수
										▼
								검토
									▼
		허가증 또는 신고증 교부	◀					결재