[별지 제20호서식] <개정 2008.6.11>

제   호

장기요양기관 지정서

장기요양기관명 :

장기요양기관기호 :

소 재 지 :

제공 가능한 장기요양급여의 종류 :

장기요양기관의 장:              주민등록번호 :

(법인의 대표자)

「노인장기요양보험법」 제31조 및 같은 법 시행규칙 제11조제3항에 따라 장기요양기관으로 지정합니다.

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시장․군수․구청장(직인)

210㎜×297㎜[일반용지60g/㎡(재활용품)]