[별지 제21호서식] <개정 2010.7.12>
제 호 [□임검 □검진]지령서
①사업장명					②사업의 종류
③대표자성명					④생년월일
⑤소재지
⑥기간		년 월 일부터 년 월 일까지( 일간)
⑦장소
⑧범위
⑨임검(검진)자		소속		직위				성명
「근로기준법」 제102조제3항과 같은 법 시행규칙 제16조제1항제6호에 따라 위와 같이 [□임검 □검진]을 실시합니다. 년 월 일
	지방고용노동청( 지청)장										인
210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]